جامعه شناسی مرگ

● نگاهی كوتاه به مسائل و مشكلات محتضران
پدیده مرگ در ایران از منظر جامعه شناسانه، به ویژه با رویكردی به بیماران در حال احتضار۱ كمتر مورد توجه بوده است. به جز برخی تحقیقات فولكلوریك و مطالعات موردی درباره مناسك مرگ كه در میان اقوام و روستاهای ایرانی انجام شده است، تحقیقات دیگری به شكل جامع، به ویژه در ابعاد جامعه شناختی در این زمینه صورت نگرفته است. اگرچه تحقیقاتی با چارچوب نظری ساختی _ كاركردی در ارتباط با خودكشی صورت گرفته، اما هرگز كاری درباره معنای مرگ نزد افراد و چگونگی برساختن اجتماعی آن انجام نشده است. آنچه در پی می آید نتیجه شروع مطالعه ای است كه از طریق مصاحبه با برخی از پزشكان، پیراپزشكان و بیماران در حال انجام است و امید است كه به زودی نتیجه نهایی آن به صورت اثری با رویكردی جامعه شناختی به علاقه مندان ارائه شود. اما چرا تحقیقاتی در ارتباط با مسئله ای به این مهمی تا به حال انجام نشده است؟ شاید بتوان این مسئله را ناشی از گرایش انسان مدرن و از جمله جامعه شناسان و پزشكان به پرهیز از یاد مرگ دانست.
به تعبیر گیدنز جامعه مدرن دست به مصادره تجربه هایی می زند كه اصول بدیهی انگاشته زندگی روزمره _ آنچه نظم اجتماعی بر آن بنا می شود _ را تهدید می كند. همچنین همان طور كه فوكو اشاره می كند افراد فاقد كارآیی و بهره وری همچون كودكان، كهنسالان و خصوصاً دیوانگان و بیماران در حال احتضار را كه در مقابل عقلانیت كاركردی آن قرار دارند، به حاشیه رانده و از فضاهای عمومی دور نگه می دارد. تصور اولیه اغلب جامعه شناسان، از جمله در ایران نیز مبتنی بر آن است كه پرداختن به مقوله زندگی بر مرگ ارجحیت دارد، در حالی كه به نظر برخی از پژوهشگران اخیر، مطالعه در پدیده های مرتبط با مرگ و زندگی دو روی یك سكه اند و به طور یكسان به گسترش فهم ما از انسان و فرهنگ یاری می رسانند. البته باید توجه داشت كه در دیدگاه جامعه شناسان پیشین، جامعه شناسی علم جامعه مدرن است، بنابراین عجیب نخواهد بود كه این رشته علمی به تبع از جامعه مدرن از مطالعه بر روی افرادی كه هیچ كاركردی برای جامعه ندارند سر باز زند. جامعه شناسان در ایران به طور ناخودآگاه صرف وقت بر روی بیمارانی كه مراحل پایانی عمر خود را طی می كنند بیهوده می پندارند. اما برخی پزشكان نیز به بهانه آنكه اینگونه بیماران شرایط بسیار دشوار و شكننده ای دارند، راه مطالعه را ناهموار می نمایند. پزشكان معتقدند كه بیمار در این مرحله نباید آرامش خود را از دست بدهد و تحقیق جامعه شناس هیچ منفعتی برای كسی كه تا شش ماه دیگر زنده نیست نخواهد داشت، در حالی كه تحقیقات الیزابت كوبلر راس۲ روانپزشك شهیر آمریكایی در سال ۱۹۷۰ نشان داد كه ۸۰ درصد بیماران مورد مطالعه او تمایل شدید به صحبت كردن و گرفتن مشاوره درباره بیماری و مرگ خویش دارند. از طرف دیگر خود پزشكان به وضوح به مشكلات فرهنگی و اجتماعی متعددی كه آرامش بیمار را به مخاطره می اندازد معترفند. مشكلاتی كه شناسایی آنها قاعدتاً باید توسط جامعه شناسان صورت پذیرد. شاید اولین و مهمترین مشكل فرهنگی این باشد كه مردم آگاهی عمومی صحیحی راجع به نشانه و عوارض بیماری ها ندارند. به عنوان مثال در ایران سرطان مساوی با مرگ پنداشته می شود در حالی كه امروزه برخی از سرطان ها كاملاً درمان پذیرند و سیر پیشرونده بسیاری از آنها را می توان با استفاده از یافته های جدید علم پزشكی متوقف و دردهای غیركنترل آنها را با كمك بیمار و خانواده آنها كنترل كرد.
بسیاری از پزشكان تا لحظات آخر ناگزیرند كه سرطان را از بیمار مخفی نگه دارند. در واقع، دادن خبر سرطان نخستین مسئله و دشوار است. مهمترین مانع بر سر راه پزشك برای گفتن بیماری، همراهان و اطرافیان بیمارند. در ایران مرسوم است كه همراه پیش از بیمار وارد اتاق پزشك می شود و این جمله را بر زبان می آورد كه: «به بیمار نگویید سرطان دارد»، جالب آنكه اگر پزشك بخواهد به دلایلی فنی و اخلاقی بیمار را مطلع سازد و به واسطه این كار، مشكلی حادث شود هیچ قانونی از وی حمایت نخواهد كرد. اما وقتی كه سرطان به معنای مرگ است، شاید همراهان و حتی برخی پزشكان تا حدودی حق داشته باشند برای حفظ سلامت روانی بیمار عنوان بیماری را تا مدتی از وی پنهان كنند. اغراق نیست اگر بگوییم درمان سرطان به همان اندازه كه به مسائل زیستی و وضعیت بدن وابسته است، به آمادگی و وضعیت روانی بیمار و اطرافیان وی و حتی تصویر و نگاه پزشك به سرطان و مرگ وابستگی دارد.
مسئله دیگری كه می توان به آن اشاره كرد، اقتدار بی چون و چرای پزشكان در ایران است. شاید یكی از دلایل این اقتدار كه منجر به منفعل بودن بیمار می شود «صحبت نكردن» پزشك با بیمار باشد. متاسفانه در نظام آموزش پزشكی ما نسبت به مقوله برقراری ارتباط با بیمار غفلت شده است. پزشك به بهانه های مختلف همچون كمبود وقت راجع به عوامل و پیامدهای بیماری با بیمار صحبت نمی كند. اگر هم مریضی اصرار به صحبت داشته باشد پزشك آنقدر از لغات تخصصی استفاده می كند كه حرف هایش غیرقابل فهم می شود. كم اطلاعی بیمار باعث می شود تا فاصله وی با پزشك هر چه بیشتر شود و بیمار حق انتخاب خود را از دست بدهد و كاملاً مطیع دستورات پزشك شود. این مسئله در ارتباط با بیماران در حال احتضار نیز صادق است و شاید به دلایل روانشناختی ترس از مرگ در میان پزشكان و یادآوری مرگ خود آنها به فاصله گیری پزشك از بیمار و عدم صحبت با بیماران دامن می زند. ضمن آنكه نباید فراموش كنیم كه ایجاد رابطه عاطفی با بیماری كه تا چند ماه دیگر رفتنی است به راستی سخت و دشوار است. معمولاً در كشورهای پیشرفته یك روانشناس و حتی یك كشیش بار بیمار و خصوصاً پزشك را در این شرایط سبك می كنند. اما در ایران هنوز این بعد جسمانی (بدن) و توجه به بهبود آن است كه در اولویت است.
موارد ذكر شده تنها چند نمونه از صدها مسئله ای است كه بیماران محتضر با آن روبه رویند. عوامل متعددی وجود دارند كه موجب می شوند مشكلات این افراد و نیازهای انسانی آنها ناشناخته باقی بماند. در حالی كه مطالعه بر روی این افراد علاوه بر آنكه می تواند مشكلات این قشر خاص را نمایان كند، برای شناختن لایه های عمیق تر فرهنگی در میان افراد دیگر نیز راهگشا است. چرا كه هر فرد درست از زمان تولد، مردن خویش را آغازیده است.
در غرب به واسطه برخی پیشرفت های علمی خصوصاً در قرن نوزده و اوایل قرن بیست، تحولاتی در زمان و مكان مردن رخ داد. دلایل مرگ و میر از بیماری های مسری (طاعون، وبا، سل و…) به بیماری های مزمن (بیماری های قلبی، ایدز، سرطان و…) تغییر یافت. افراد دیگر نه در خانه، بلكه در بیمارستان و نه در خردسالی یا میانسالی، بلكه در سن پیری و در بیمارستان می مردند.۳ بنابراین الگوهای مراقبت نیز از الگوهای غیررسمی (خانه) به الگوهای رسمی و نهادی (بیمارستان) تغییر یافت.
مسئله ای كه در این میان پدید آمد این بود كه در بیمارستان و در علم پزشكی، هدف و غایت «بهبود» و «درمان» بیماری تعریف شده بود، بنابراین «مردن در بیمارستان» امری پارادوكسیكال می نمود و هدف غایی علم پزشكی و نهاد بیمارستان را مخدوش می كرد. توجه پزشكان و كاركنان بیمارستان بر روی بدن و عضو آسیب دیده متمركز بود و بنابراین از روحیات، عقاید و دیگر ویژگی های روانی و شخصیتی افراد غفلت می شد. این مسئله خصوصاً در مورد بیماران لاعلاج و صعب العلاج صادق بود، چرا كه درباره آنها دیگر بهبودی در كار نبود.
اگرچه مرگ در جوامع پساصنعتی همچنان یك مسئله محسوب می شود، اما مرگ به یك موضوع مطالعاتی تبدیل می شود و به ویژه طی سه دهه اخیر تصورات پیرامون آن باژگون شده است. امروزه متون فراوانی در رشته های مختلف علمی در رابطه با مرگ وجود دارد و از آن مهمتر برخی نهادها و سازمان های اجتماعی در این زمینه شكل گرفته اند. برای نگهداری بیماران در مراحل آخر بیماری آسایشگاه های۴ خاصی شكل گرفته است. هدف این آسایشگاه ها ایجاد مكانی است كه در آن مهارت های خاص بیمارستانی و گروهی مهیا شود، بیمار تحت مراقبت های روانی قرار گرفته و درد وی تسكین یابد. تنها در این صورت است كه بیمار می تواند تا هنگام مرگ، زندگی فعالی داشته باشد. از این طریق مراقبت مخصوص بیماران پایانی و مراقبت تسكین دهنده۵ به وجود آمد. در این مراكز خانواده های بیماران نیز مورد مراقبت های روانی و مشاوره های مددكاری قرار می گیرند.
با تغییر محل مردن (از خانه به بیمارستان)، تغییراتی در زمان مردن (از سن كودكی به پیری) و الگوهای مراقبت (از الگوهای غیررسمی به رسمی) طبیعی است كه در الگوهای فرهنگی مردن نیز تغییراتی ایجاد شود. افراد برای انجام هر عمل فردی نیاز به تایید اجتماعی و الگوهای فرهنگی دارند، البته این بدان معنا نیست كه افراد هیچ خلاقیتی از خود ندارند، بلكه باید گفت كه منابعی در اجتماع وجود دارند كه افراد در موقعیت های خاص از درون آنها دست به انتخاب می زنند و از طریق تفسیر فی البداهه (و نه كاملاً آگاهانه) عناصر آن منابع، استراتژی خود را برمی گزینند. از طرف دیگر این منابع یا الگوهای اجتماعی (فرهنگی)، اعمال این افراد را تبیین كرده و مشروعیت می بخشند تا بتوانند به روایت شخصی از هویت خود شكل دهند. كلایو سیل۶ جامعه شناس معاصر انگلیسی نام این الگوها را نمایشنامه فرهنگی۷ گذاشته است. نمایشنامه های مردن در غرب عبارتند از نمایشنامه مذهبی، پزشكی (مدرن)، احیاگرایی۸ و ضداحیاگرایی. برخی از مشخصه های این نمایشنامه ها عبارتند از: انتخاب،۹ زمان،۱۰ مكان،۱۱شخص بودگی۱۲
• نمایشنامه مذهبی
شخص نمی تواند راجع به چگونگی سپری شدن دوره احتضار و مرگ خود تصمیم بگیرد. خدا و آموزه های مذهبی تعیین كننده اند.
هرگاه كه خدا بخواهد زندگی پایان می یابد. تا وقتی كه روح در بدن باقی باشد شخص زنده محسوب می شود.
بیشتر ترجیح می دهند در خانه بمیرند.
تا وقتی كه روح و جسم باقی اند شخص احساس می كند هنوز انسان است.
• نمایشنامه پزشكی
پزشك تصمیم می گیرد كه شخص چگونه بمیرد و افراد تا آخرین لحظه می خواهند كه طول عمر را افزایش دهند.
هرگاه كه پزشك تشخیص دهد زندگی پایان یافته است. تا وقتی كه بدن زنده است.
• بیمارستان
تا وقتی كه شخص بر بدن خود كنترل دارد فكر می كند كه انسان است.
• نمایشنامه احیاگرایی
خود فرد حق دارد انتخاب كند كه چگونه دوره احتضارش را سپری كند و چگونه بمیرد. اتانازی۱۳ مشخصه آنها است.
تا هر وقت كه فرد خودش تصمیم به زنده ماندن داشته باشد، زندگی می كند.
• خانه و بیمارستان های مخصوص محتضرین
تا وقتی كه شخص خودش فكر می كند كه انسان است.
• نمایشنامه ضداحیاگرایی
شخص نباید از بیماری خود و شدت آن آگاه باشد. پزشك و خانواده بیمار تصمیم گیرنده اند.
تا وقتی كه پزشك و اطرافیان فرد لازم بدانند شخص زنده می ماند.
جایی كه پزشك یا خانواده بیمار ترجیح دهند.
تا وقتی كه پزشك، خانواده و اطرافیان فكر می كنند فرد انسان است.
این چهار نمایشنامه با توجه به چهار مولفه از همدیگر متمایز می شوند. نخست حق انتخاب، یعنی اینكه تا چه میزان برای انتخاب فرد جا باز می كنند یا اینكه اساساً این انتخاب را به چه كسی یا كسانی واگذار می كنند، دوم اینكه چه زمانی را برای مردن مناسب می دانند و ملاك آنها برای انتخاب آن زمان چیست، سوم اینكه چه مكانی را برای سپری كردن آخرین لحظات شخص مناسب تشخیص می دهند و سرانجام اینكه این نمایشنامه ها چه معرف ها و ملاك هایی برای تعریف شخصیت فرد دارند و شخص بودگی وی را به چه شرایط یا مولفه هایی نسبت می دهند. بنابراین اینك سوال این است كه بیماران مبتلا به بیماری های لاعلاج در كجا، چه زمان و چگونه می میرند؟
امروزه بیشتر افراد در بیمارستان می میرند. در سال۱۹۶۰ در انگلستان شمار افرادی كه در بیمارستان می مردند ۵۰ درصد بود كه در سال ۱۹۹۶ به ۶۶ درصد رسیده است. بیمارستان، مكانی كاملاً مدرن با تخصص های پیچیده نوین، تكنولوژی معطوف به بدن، ترتیبات بوروكراتیك شبه نظامی، مراقبت های شدید پزشكی، تقسیم كار و تقسیم بخش های مخصوص با پشتیبانی جهان بینی علمی و پزشكی است. در یك كلام بیمارستان نماد مدرنیته است. توجه داشته باشیم كه اكثر افراد ایرانی دیندار محسوب می شوند، افراد مبتلا به سرطان نیز از این قاعده مستثنا نیستند. اینك فرد دینداری را در نظر بیاورید كه دچار ضعف جسمانی مفرط شده و در بیمارستان در حال سپری كردن روزهای پایانی عمر خود است. تقابل فرد دیندار و قدرتمندترین نماد مدرنیته!
اگرچه این شكاف چه از لحاظ نظری و چه از لحاظ عملی جدی به نظر می رسد و مسائل مختلف فرهنگی، اجتماعی و اخلاقی را پیرامون خود شكل داده است، اما رابطه مدرنیته و دین را نمی توان به تقابل این دو تقلیل داد. بلكه این رابطه خصوصاً در عمل و در جریان زندگی روزمره به رابطه ای تركیبی و حتی گاه تعاملی تبدیل می شود. بنابراین سئوال این است كه افراد ایرانی كه غالباً دیندار محسوب می شوند از چه نمایشنامه یا نمایشنامه هایی برای ترسیم خط سیر مردن خود استفاده می كنند.
اما مسئله اساسی این است كه در ایران برخی از عناصر مدرن، حاضر و برخی از این عناصر غایبند و در حالی كه نظم سنتی با اتكا به آموزه های دینی هنوز پابرجاست، ما شاهد شكل گیری نظامی مدرن هستیم كه نظام پزشكی یكی از آنها است.
بنابراین افراد در جامعه ایران _ كه آموزه های دینی منبع مهمی برای تولید معنا محسوب می شوند _ برای مواجهه با مرگ خویش و چگونگی انتخاب الگوی خود از میان طریقه های متفاوت مردن به روش های مدرن و مذهبی و یا تركیب آنها با دشواری هایی مواجه اند. به طور قطع هر كدام از این شیوه های رفتاری، تنگناها و دو راهی های خود را خواهند داشت. یك فرد ایرانی كه به چنین بیماری هایی مبتلا می شود چگونه باید با مرگ خود مواجه شود؟ اعتقادات وی چه نقشی در این كار دارند؟ مرز پزشكی تا كجاست؟ مسائلی از قبیل اتانازی برای ما چگونه تفسیر و فهم می شود؟ فهم ما از آنها چه تغییراتی ممكن است بپذیرد؟ آیا اهدای اعضای بدن افرادی كه در سانحه ای دچار مرگ مغزی می شوند توجیهی برای این مسئله نیست كه در میان مردمان ملل و نیز مردم ایران «مرگ بدن» پایان زندگی تلقی می شود؟ آیا كسی كه _ به دلیل اعتماد به دانش پزشكی و اطمینان از اینكه سلامت بیمارش بازگشت ناپذیر است _ با اهدای اعضای بدن بیمارش موافقت می كند هنوز به معجزه ایمان دارد؟ پزشك حق دارد پایان عمر فرد را اعلام كند یا این امر دست بردن در كار خداست؟ نجات دادن بیماران دیگر توجیهی برای این موافقت است یا عملی انسان دوستانه و از روی فكر و حساب علمی؟ آیا فرستادن بیمار برای معالجه در خارج برای آنكه یك ماه بیشتر زنده بماند و دادن هزینه چند ده میلیونی صحیح است؟ همسری كه برای زنده نگه داشتن شوهرش برای مدت دو ماه ناگزیر است تمام اثاثیه منزل را به فروش برساند – كه علاوه بر خود او، چهار كودك دیگر در آن زندگی می كنند _ چه باید بكند؟ آیا دختر جوانی كه شش ماه از ازدواجش با كسی كه دوستش می داشته می گذرد، حق دارد پس از ابتلا به سرطان و برداشته شدن هر دو سینه اش بخواهد كه زندگی مشتركشان ادامه یابد؟ آیا همسر آن دختر محق است كه رابطه اش را با وی قطع كند؟ برای یك عمل جراحی كه درصد موفقیت ۵۰ _ ۵۰ است باید استخاره كنیم یا نظر پزشك را بپذیریم؟
پاسخمان به این سئوالات هر چه كه باشد نباید فراموش كنیم كه بیماران در معرض مرگ هنوز زنده اند و همچنین یادمان نرود كه هر یك از ما در معرض این بیماری ها هستیم و در پایان باید به جای خالی جامعه شناسان به منظور شناختن صحیح ابعاد جامعه شناختی مسائل این بیماران اشاره كرد. اگرچه وجود چنین مسائل مهمی از سوی خود پزشكان (آنها كه برایشان فكر و روان بیمار نیز، علاوه بر جسم شان مهم است) برای نخستین بار طرح شده است، ولی متاسفانه راه تحقیق برای جامعه شناسان از سوی مسئولان امور بهداشتی هنوز بسته است. در پایان باید اشاره كرد مسائل بیماران پایانی همچون مسائل دیگر، در سایه همفكری و همیاری تمام متخصصان مربوطه _ خصوصاً جامعه شناسان و پزشكان _ قابل حل است و باید از هرگونه یكسویه نگری و افراط و تفریط پرهیز كرد.
روزنامه شرق