زایمان یک فرایند طبیعی است و حدود ۸۵% زایمانها نیاز به هیچ گونه مداخله درمانی ندارد. اما متاسفانه در سالیان اخیرگرایش به زایمان به شیوه سزارین شدیدا افزایش یافته است.به طوری که آمار جراحی سزارین در ایران۶۰% یعنی۴برابر استاندارد جهانی است و فقط ۱۳/۶%از این موارد وضعیت سزارین اورژانسی بوده است.
درد زایمان شدیدترین دردی است که اکثر زنان در طول زندگی خود تجربه کرده‌اند. این درد در شکمِ اول به‌مراتب شدیدتر و طولانی‌تر است. عوامل متعددی در شدت و الگوی دردهای زایمانی تأثیر دارند. تعداد موارد بارداری، جنس نوزاد متولدشده، توانایی بدنی و قدرت جسمانی زن، وضعیت دهانه رحم و ارتباط آن با اندازه جنین از جمله عواملی هستند که گاه سبب افزایش درد زایمان می‌شوند. بر اساس یک بررسی علمی، درد در زنانِ باردارِ بالاتر از ۴۰ سال، بخصوص در زایمان اول، به‌مراتب طولانی‌تر و شدیدتر است.
هیجان، ترس و اضطرابِ زن باردار نیز بر شدت درد او می‌افزاید.
یک گروه تحقیقاتی در سال ۱۹۷۸ نشان داد که درد و اضطراب باعث افزایش شیوع الگوی‌های غیرطبیعی ضربان قلب جنین میشود و وضعیت نوزاد حاصل به‌مراتب نامناسب‌تر از نوزادی است که اضطراب و درد در مادر وی تحت کنترل بوده است.
دکتر اختیاری می‌گوید: «علت اصلی ترس از زایمان، بی‌اطلاعی یا داشتن اطلاعات غلط در مورد مراحل زایمان و عوارض احتمالی آن است. همچنین، چگونگی ارتباط میان زن و همسرش نقش بسیار مهمی در میزان درد دارد. تا آنجا که حضور همسر در اتاق زایمان، به علت اثر تسکین‌دهندگی آن، تا حدودی از شدت دردهای زایمانی می‌کاهد. زن در کنار همسرش به‌مراتب اضطراب کمتری را در طی فرآیند زایمان تجربه خواهد کرد.»
تعریف و تاریخچه سزارین
سزارین به معنای خارج کردن جنین از محل برش جدار شکم و دیواره رحم است.
در سال ۱۵۴۹میلادی تولد سزار به این روش انجام شد و به همین علت به سزارین یعنی روشی که سزار با آن متولد شد معروف گردید البته پرفسور ایرانی مقیم آمریکا با اشاره ای به شاهنامه و تولد رستم در ۱۴۰۰ سال قبل از میلاد این روش را منسوب به ایرانیان دانسته و ریشه اصطلاح رایج عامیانه ((رستم زا)) را دراین امر می داند.
علل افزایش آمار سزارین
در گذشته سزارین فقط به منظور نجات مادر و جنین یا یکی از آنها به علل زیر پیشنهاد می شد:
– تنگی لگن مادر
– عدم پیشرفت یا طولانی شدن زایمان بیش از حد مقرر
– وضعیت غیر طبیعی جنین
– ابتلای مادر به بیماری دیابت یا بالا بودن فشار خون
– هر گونه اختلال در سیر طبیعی زایمان
ولی امروزه علاوه بر موارد فوق که شاید حدود۱۵% از زایمانهای مشکل دار را در بر گیرد ، سزارین یکی از اعمال شایع جراحی است که علل گرایش به آن متعدد است .
علل گرایش به سزارین
علل تمایل پزشکان به جراحی سزارین
از نظر زمانی هدایت زایمان طبیعی ۵ برابر جراحی سزارین زمان می برد و با توجه به کمبودهای زمانی در اثر ترافیک تعدد بیماران و اشتغال هم زمان در بیمارستانهای دولتی و خصوصی این زمان برای پزشگان ارزش بسیار دارد.
– تفاوت دستمزد زایمان طبیعی با وجود زمانبری زیاد با جراحی سزارین حتی به صورت بیمه های دولتی حدود ۱۰۰هزار تومان است و این به جز هزینه ای است که مریض به عنوان دستمزد خاص (زیر میزی) به پزشک می پردازد.
– ترس پزشکان و ماماها از مشکلات حقوقی در نتیجه زایمان طبیعی که منجر به اختلال در سلامت مادر و جنین شود.
علل تمایل مادران به سزارین
-تبدیل شدن سزارین به عملی تجملی و لوکس.
-تمایل به بستری شدن در بیمارستانهای خصوصی
-مورد پسند بودن روش سزارین بین دوستان وآشنایان
-انتخاب زمان زایمان با بر نامه ریزی قبلی
-سنجش علاقه همسر به مادر باردار
-نا شناخته بودن روشهای کاهش درد زایمان
– افزایش سن بچه دار شدن در زنان
– کاهش تعداد باروری ها
– هراس از درد و تصور غلط مادران که با سزارین هیچگونه درد و مشکلی ندارند در حالی که درد زایمان طبیعی قبل و درد سزارین بعد از جراحی است و درد درحالت طبیعی متناوب است و اجازه استراحت به مادر می دهد ولی درد جراحی مداوم است.
– رواج این باور غلط که ضریب هوشی نوزادان حاصل از سزارین بالا تر است در حالی که ضریب هوشی ارتباطی با نحوه تولد نداردوحتی در مواردی تحقیقات ثابت کرده است که ضریب هوشی نوزادان زایمان طبیعی بالا تر بوده است فقط ممکن است به علت نرمی استخوانها کمی کشیدگی طبیعی در سر کودک ایجاد شود که در عرض یکماه با رشد کودک بر طرف می شود.
– اعتقاد به این مسئله که ضربه های زایمانها مختص زایمان طبیعی است در حالی که فلج اعصاب بازوئی وشکستگی جمجمه وسایر استخوانها درسزارین شیوع زیادی دارد.وفشاروارده بر قفسه سینه در زایمان طبیعی به خروج مایعات از ششها کمک کرده و باعث تنفس عمیق وباز شدن کامل ریه ها می شودوفشار وارده ناشی از عبور از کانال زایمان جنین را برای تطابق با محیط آماده می کند.
عوارض سزارین
– به گفته دکتر علی دباغ سر پرست اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشکی جراحی سزارین ۷۰عارضه دارد مهلک ترین آن مرگ در اثرعفونت وخونریزی است سایر عوارض عبارتند از:
– مورتالیته وموربیدیته مادر وجنین که هر دو از عوارض جراحی های بزرگ هستند
– احتمال عفونت وآمبولی افزایش می یابد
-چسبندگی احشاءونازایی که از عوارض دراز مدت محسوب می شود
– خونریزی زیادتقریبا دو برابر زایمان طبیعی
– بالا بودن امکان آسیب به مثانه وروده ها
– افزایش خطرمرگ جنین درزایمان بعدی به علت تاثیر منفی ترمیم رحم بر عملکرد جفت
– شایع تر شدن مرگ نوزاد به علت بی دلیل یا قبل از موقع بودن سزارین
– شیوع افسردگی پس از زایمان در جراحی سزارین
– تاثیر منفی بر شیردهی مادر به علت مصرف آنتی بیوتیک هاوداروهای خاص جراحی
با وجود این عوارض میزان جراحی های سزارین در سال ۷۹ حدود۳۵% بوده که در سال ۸۲ این میزان به سرعت افزایش یافته به طوری که در بیمارستان های دولتی دانشگاهی ۲۹% دولتی غیردانشگاهی ۴۶%ودربیمارستانهای خصوصی ۸۸%زایمانهابه شیوه سزارین بوده است .
– در ایران استان قم با ۴/۴۴% بالاترین درصدوسیستان وبلوچستان با ۳/۴%پایین ترین آمار سزارین رادارا هستند واین نشان دهنده ی تاثیرعوامل اقتصادی واجتماعی وفرهنگی به عنوان فاکتورهای مهم در شیوع سزارین می باشد.
چه باید کرد؟
– چون انگیزه ی اصلی تمام مادران در انتخاب سزارین کاهش درد است پس تنها چاره ی کنترل معرفی روشهایی است که درد زایمان را کاهش دهد. روشهایی که امروزه با عنوان روشهای زایمان بی درد معرفی می شوند ولی متاسفانه آگاهی مادران وجامعه از آنها بسیار اندک است.
تاریخچه زایمان بی درد
– نخستین بار در سال ۱۸۴۶ از اتر در زایمان استفاده شد و سپس در سال ۱۸۵۳ دکتر جان اسنو j.show برای زایمان ملکه ویکتوریا از کلروفورم استفاده کرد.
– در سال۱۸۹۹ دکترbier شیوه ی بی حسی موضعی نخاعی(spinal )اسپینال را معرفی کرد وروش بی حسی موضعی دور نخاعی epidural در سال ۱۹۶۰ برای ایجاد بی دردی درزایمان طبیعی به کار گرفته شد وپزشکان دریافتن که این شیوه به سلامت مادر وجنین لطمه ای وارد نمی کند و بدین ترتیب استفاده از روشهای القای بی دردی هنگام زایمان مرسوم شد به طوری که اکنون بر اساس آمار معتبر ۸۱% بیماران زایمان طبیعی در آمریکا از یکی از روشهای بی درد دارویی بهره می گیرند و۱۹% باقی مانده از روشهای غیر دارویی و در کشورهای اروپایی این رقم به بیش از۹۰% می رسد اما در کشور ما به علت عدم اطلاع کافی از این روشها گرایش به سزارین به عنوان تنها شیوه زایمان که درد کمتری دارد بیشتر است.
روشهای مختلف زایمان بی درد
روشهای مورد استفاده برای بی‌دردسازی زایمان به دو گروه دارویی و غیردارویی تقسیم می‌شوند.
روشهای داروئی
در روش تزریق دارو، از انواع مخدرها و آرام‌بخش‌ها برای کاستن از اضطراب حین زایمان و، به درجاتی، تخفیف درد استفاده میشود. اما پرکاربردترین روش، بهره‌گیری از بی‌حسی موضعی است. داروی بی‌حسی در مرحله مشخصی از زایمان، از طریق سوزنی که در ناحیه کمر فرو می‌رود، به فضای دور نخاعی، نخاعی و گاه هر دو تزریق میشود. بیدردی ایجادشده در این روش نسبتاً کامل است.»
دکتر لاله وثوقیان، متخصص بیهوشی و مراقبت‌های ویژه، در پاسخ به این پرسش که آیا بی‌دردسازی ناحیه‌ای طولانی شدن زمان زایمان را به دنبال دارد، می‌گوید: «این مسئله ذهن بسیاری از متخصصان بیماریهای زنان را به خود مشغول کرده است. بنابراین، در صورت اجرای صحیح تکنیک و همچنین آموزش قبلی مادر، احتمال طولانی شدن زایمان وجود ندارد.»
دکتر قدیانی در مورد عوارض احتمالی ناشی از بی‌حسی‌های منطقه‌ای توضیح میدهد: «افت فشار خون یکی از شایع‌ترین عوارض این قبیل بی‌حسی‌هاست که با مایع‌درمانی و جایگزین کردن حجم کافی از آن قابل جبران است. خارش، تهوع، استفراغ، ضعف تنفسی، عفونت و سردرد از دیگر عوارض احتمالی است. سردرد به علت زور زدن‌های متوالی و کمبود آب بدن ایجاد میشود و خوشبختانه در اکثر موارد با درمان‌های محافظتی مانند استراحت در بستر، مصرف ضددردها، تزریق مایعات و بستن شکم‌بند محکم برطرف میشود. برخی مطالعات شیوع بیشتر کمردردِ پس از زایمان را در زنانی که از این روش استفاده کرده‌اند نشان میدهد. این درد کمر به علت انقباضات شدید رحمی و سیر طبیعی زایمان ایجاد میشود و ارتباطی با بی‌حسی موضعی ندارد.»
دکتر وثوقیان خاطرنشان می‌کند: «علت اصلی کمردردِ پس از زایمان، افزایش وزن مادر در دوران بارداری، فشار جنین بر مهره‌ها و اعصاب کمری و همچنین قرارگیری نامناسب روی تخت‌های زایمان و اتاق عمل است. برخلاف تصور عموم، عبور سوزن از فضای بین مهره‌های کمری آسیبی به ستون مهره‌ها و نخاع وارد نمی‌کند. عارضه کمردردِ متعاقب بی‌حسی نخاعی به علت عبور سوزن از پرده محافظ نخاع ایجاد میشود. البته امروزه، به دلیل استفاده از سوزنهای بسیار نازک، بروز این عارضه نسبت به گذشته کمتر شده است. در روش بی‌حسی دور نخاعی، به دلیل سالم ماندن لایه محافظ نخاع، احتمال بروز سردرد وجود ندارد.»
تجویز سیستمیک داروها
از داروهای آرامبخش ونارکوتیکها در مرحله اول و دوم زایمان به کار می رود که باعث کاهش اضطراب بیمار شده وتهوع و استفراغ را کاهش می دهد این داروها خواب آور بوده و ذر مراحل اول زایمان مفید هستند ومیتوانند شامل (باربیتوراتها و فنوتیازینها و بنزودیازپینها و اپیوئیدها ومرفین و…باشدکه هر یک عوارض خواص خود را دارد و گاه بر روی جنین نیز ممکن است عارضه داشته باشد
داروهای استنشاقی
به کار بردن غلظتهای کم داروهای بیهوشی تبخیری و گازهای بیهوشی مانند n2o متوکسیفلوران وانفلوران است که ابتدا در ساعات اول زایمان پتیذین تجویز و سپس n2o متوکسی فلوران یا انفلوران توسط بیمار استفاده شده و بعذ از انفیلتراسیون موضعی پرنیه در مرحله دوم زایمان تکمیل میگردد
آنالرژی رژیونال(ناحیه ای)
روشهای رژیونال بیدردی کامل ایجاد کرده ولی امکان بیداری کامل مادر و شرکت وی در امر زایمان را فراهم میسازد و در مقایسه با سایر روشهای داروئی احتمال دپرسیون جنین ناشی از دارو و آسپیراسیون مادر کمتر است
انواع آنالرژی رژیونال
بی حسی اسپاینال واپیدورال کمری وکودال و پاراسرویکال وپودندال است که هر تکنیک کاربرد خاص خود را داشته و می تواند برای بی حس کردن تمام یا قسمتی از عصب به کار رود قبل از انجام هر یک از این روشها یک راه وریدی مطمئن و امکانات ووسایل لازم برای پیشگیری از عوارض باید در دسترس باشد
روش اپیدورال کمری
در این روش ماده یا مواد لازم در فضای اپیدورال در پوزیشن خاص در موارد زیر قابل استفاده است
درد مادر شدید و مرحله اول زایمان طولانی شده است
بیماران هیپرتانسیو وپره اکلامپسی که اختلال انعقادی ندارند
در حاملگی های چند قلو
مرگ داخل رحمی
مادران مبتلا به بیماریهای ریوی
جنین های نارس
عوارضی که این روش دارد
احتباس ادرارو لرز ودرد پشت و آسیب های موفت ودائم عصبی هیپوتانسیون وعدم بیدردی کامل
روش اسپانیال
ایجاد بی حسی از تزریق داروهای لازم در فضای ساب اراکنوئید این روش در مرحله دوم زایمان بالا فاصله قبل از تولد بچه انجام میشود
عوارض این روش شامل
هیپوتانسیون وبرادی کاردی و سردرد وتهوع واحتباس ادراری پشت درد واثرات نورولوژیک میباشد
این روش با روش اپیدورال هم به صورت توام استفاده می شود
روش کودال
زمانی که زایمان به خوبی شروع شده باشد با روش خاص مواد را در کانال کودال تزریق می کنند که معایب زیادی دارد:
دشواری تکنیک
دشواری تمیز نگهداری محل
احتمال چرخش غیر طبیعی سر جنین
بروز واکنشهای توکسیک به علت جذب عروقی دارو
احتمال تزریق دارو به سر جنین
نزدیکی به رکتوم
روشهای غیر داروئی
دکتر سکینه قدیانی به معرفی این روشها می‌پردازد: «از جمله روشهای بی‌دردسازی غیردارویی، آماده کردن روحی و روانی زنِ باردار برای قبول و گذراندن یک زایمان طبیعی است. اگر زنی در هنگام تولد فرزند اول خود با مراحل مختلف زایمانی آشنا باشد و با انگیزه‌ای قوی زایمان را شروع کند، دردی معادل درد یک زنِ چندزا را تجربه خواهد کرد؛ در صورتی که زنانِ آموزش‌ندیده دردهای شدیدتری را تجربه خواهند کرد. روشهای غیردارویی نیاز به زمان دارند و آموزش مادر از چندین ماه قبل از زمان زایمان آغاز میشود.
القای خواب یا هیپنوتیزم، مراقبت‌های روحی و روانی، طب سوزنی، تحریک الکتریکی پوست (TENS)، زایمان در آب، ماساژ و آرمش (Relaxation) از دیگر روشهای پیشنهادی هستند. به‌طور کلی، روشهای غیردارویی بی‌دردسازی زایمان درد را به تمامی از بین نمی‌برند و ما مجبوریم که از روشهای دیگری نیز در کنار آنها استفاده کنیم. در این موارد باید به مادر تذکر داده شود که بیدردی کامل نیست. توجه داشت که این روش بی‌دردسازی تنها حس درد را مهار می‌کند و اثری بر قدرت عضلانی و حرکتی مادر ندارد .
هیپنوتیزم:
– بی دردی و فراموشی در طی زایمان در افراد خاص ایجاد می کند.
– در این روش بیمار چشمانش را می بندد و در حالت تمرکز شدید قرارمی گیرد محیط باید کاملا آرام باشد و داروهای آرامبخش به علت بر هم زدن تمرکز استفاده نشود.
– هپینوتیزم به ندرت به کار می رود.به دو دلیل:
– زمان زیادی برای آماده کردن بیمار نیاز است.
– احتمال بروز خطرات روانی نظیر اختلالات مختلف مانند اضطراب تا بیماری روانی وجود دارد.
TENS (تحریک الکتریکی زیر جلدی عصب ):
– قرار دادن الکترودهای خاص در سطح پوست در محلهای خاص موازی و نزدیک مهره ها و عبور دادن جریان الکتریکی از الکترودها می باشد. با وجود اینکه این روش عوارض جانبی ندارد اما در مطالعات به عمل آمده موفقیت چندانی را نشان میدهد زیرا ۴۰ دقیقه زمان برای تاثیر TENS لازم است و این ممکن است برمونیتورینگ الکترنیکی قلب جنین یا کار کرد پیس میکر قلب تداخل داشته باشد و از طرفی بیدردی ایجاد شده کامل نیست.
طب سوزنی
– عبارت از فرو بردن سوزنهای خاص در نقاط خاصی از بدن است گاهی این سوزنها در محلهای دردناک فرو برده می شود و تحریک رشته های عصبی باعث فعال شدن طناب نخاعی مغز میانی و هیپوفیز شده وبا آزاد سازی پیام رسانهای عصبی (اندروفین ها و منوامین ها ) باعث توقف پیام های عصبی درد می شود ، عدم وجود پزشکان متخصص ومعایبی نظیر عدم بی دردی کامل و ایجاد حالت تهوع و استفراغ و نفخ و انبساط احشا شکمی و این مسئله که طب سوزنی در بالای دیافراگم بهتر عمل می کند باعث شده است که طب سوزنی در مامایی محبوبیت چندانی نداشته باشد .
آمادگی روانی بیمار برای تولد طبیعی (سایکو پروفیلاکتیک )
– این روش متداولترین روش است و تکیه بر آموزش قبلی مادر آمادگی و شرطی کردن مثبت وی در خصوص روند تولد نوزاد دارد و براساس این عقیده است که درد زایمان می تواند با سازماندهی مجدد کورتکس مغزی مهار شود و رفلکس های درد همراه با انقباضات رحم و کشش پرنیه می تواند با رفلکس های شرطی مثبت ایجاد شده جایگزین شود.
– آمادگی معمولا ۶ هفته قبل از زایمان شروع شده و نیاز به آموزش آناتومی و فیزیولوژی طبیعی حاملگی و زایمان دارد. این روش ترس و اضطراب را کاهش می دهد .
زایمان درآب
– سابقه این نوع تسکین درد به سال ۱۸۰۳ در فرانسه بر می گردد و در سال ۱۹۸۵ مرکز زایمان خانواده توسط دکتر مایکل روزنتال فعالیت خود را در این زمینه آغاز کرد با وجود بکار گیری این روش در کشورهای اروپایی و آمریکائی در ایران این روش تنها در بیمارستان شهید اکبر آبادی در تهران از مرداد ۸۳ توسط دکتر علی اخلاقی در قالب طرح پژوهشی انجام می شود .
تعریف زایمان در آب
– لیبر در آب :
– زائو در مرحله قبل از زایمان در آب قوطه ور است و زمان خروج جنین در خارج از آب قرار می گیرد
– زایمان در آب :
– خروج جنین در آب انجام می شود و تمام مراحل کنترل قبل از زایمان با کیفیت و کمیت زایمان عاد ی انجام می شود .
– وضعیت قرارگیری :
– وضعیتهایی مانند چمباتمه زدن ، دراز کشیده ، نیمه نشسته و …
– دمای مناسب آب :
– ۳۶ تا ۳۷/۵ درجه سانتیگراد و نهایتاً در مرحله اول تا ۴۰ درجه افزایش می یابد .
استفاده از نوشیدنی :
– به علت عدم استفاده از مایعات وریدی به منظور جلوگیری از کاهش فشار خون ، مایعات حاوی گلوکز به بیمار داده می شود .
وضعیت تنفس نوزاد در آب :
– بعلت مشابه بودن محیط آب با محیط دوران جنینی ، خطر ورود آب به داخل ریه وجود ندارد .
– عوامل مهار کننده تنفس زیر آب :
– جنین از طریق جفت و بند ناف اکسیژن رسانی شده و عظلات تنفسی فعال نیستند .
– بعلت عدم اختلاف دما تنفس نوزاد شروع نمی شود .
– بعلت وجود رفلکس ( اتونومیک ) یا غوطه وری در آب کا خاص پستانداران است و تا ۶ تا ۸ ماهگی ادامه دارد ، هنگامیکه محلول به حنجره برخورد می کند دریچه گلوت خود بخود بسته شده و محلول وارد نای و ریه نمیشود .
– بعلت کم بودن فشار اسمزی آب و بالا بودن فشار اسمزی مایع ششی جنین ، آب وارد ریه نوزاد نمی شود .
– در این روش نوزاد با سادگی بیشتر بدن مادر را ترک کرده و اندامهایش به آسانی از هم باز شده و نور و صدایی که دریافت می کند و تماس پوست به پوست با مادر ملایمتر است .
خروج جفت :
– بعلت احتمال عوارضی نظیر آمبولی در خارج از آب انجام می شود .
– جلوگیری از عفونت :
– با استفاده از وان یکبار مصرف مواد ضد عفونی کننده ، آنتی بادی های نوزادی و حرکت رو به خارج نوزاد در کانال زایمانی شانس ایجاد عفونت کمتر می شود .
– مزایا برای مادر :
– الف ) فیزیولوژیک
– کاهش چشمگیر درد
– افزایش استانه درد
– متوقف ساختن انقباضات لیبر کاذب
– پیشرفت سریع باز شدن دهانه رحم
– ب ) روانشناختی
– کاهش ترس و خشم و اضطراب
– مشارکت فعال در روند زایمان
– افزایش حس پذیرش نوزاد
– افزایش سطح خود آگاهی و هوشیاری حین زایمان
مزایا برای نوزاد :
– کاهش ضربه و تروما
– افزایش جریان خون نوزاد بعلت جریان بهتر خون مادر
– عدم نیاز به تحریکهای تهاجمی جهت شروع تنفس
– مشکلات کمتر در استفاده از شیر مادر
– ورود ملایمتر و آسانتر نوزاد به محیط خارج از رحم
ممنوعیت های انجام زایمان در آب
– زایمان نارس
– پارگی کیسه آمینوتیک
– مادران مبتلا به هپاتیت B و C و ایدز
– دوقلویی و سزارین قبلی
– وضعیت بریچ
