سرترالین ( sertraline ) با نامهای تجارتی Zoloft و Lustral جزو نسل سوم داروهای ضد افسردگی قلمداد می‌گردد و یک مهارکننده اختصاصی جذب مجدد سروتوئین SSRIs ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ) است. این دارو بطور معمول در درمان اختلالات خلقی واضطرابی بزرگسالان مصرف می‌گردد ولی مصرف آن در کودکان از جانب FDA ( Food and Drug Administration ) تأیید نگردیده است. اثرات ضد افسردگی این دارو مشابه ضد افسردگیهای سه حلقوی (TCA) میباشد. علی رغم مشابهت مکانیسم عمل آنها SSRIs تفاوتهای فارماکوکینتیک مشخصی با TCAs دارد. سرترالین پس از تجویز خوراکی به آهستگی جذب می‌گردد و در عوض ۸-۶ ساعت به پیک پلاسمایی خودش می‌رسد . نیمه عمر دفعی آن ۳۲-۲۶ ساعت است و مانند سایر SSRIs عمدتاً در کبد متابولیزه شده و به متابولیت غیر فعال خود desmethylsertraline تبدیل می‌گردد. برخلاف فلوگزتین و پاروگزتین، سرترالین اثرات فارماکوکینتیک خطی در محدوده دوزهای درمانی ۵۰ تا۲۰۰ میلی‌گرم روزانه دارد. اغلب یک دوز ثابت روزانه توصیه می‌گردد، در عرض حدود یک هفته به سطح پایدار سرمی می‌رسد و خواص فارماکوکینتیک آن در افراد مسن و کسانی که نارسایی کلیه دارند با افراد جوان و میانسال تفاوتی ندارد. بنابراین، دوزاژ آن در افراد مسن مشابه افراد میانسال است. تجویز سرترالین به افراد سالم باعث مهار انتخابی جذب ۵-هیدروکسی تریپ تامین ( ۵-HT ) به پلاکت‌های خون می‌گردد. با توجه به اثرات درمانی ضد افسردگی این دارو و کمتر بودن عوارض جانبی آن وتجویز راحتر آن (دوز واحد روزانه) و با توجه به گزارشات متعدد و متفاوت راجع به کاربرد و عوارض جانبی آن در کودکان، بررسی آخرین یافته‌ها و تحقیقات علمی در زمینه مصرف سرترالین در کودکان ضروری به نظر می‌رسد. در این مقاله با بررسی بیش از سی مقاله تحقیقی منتشر شده در مجلات معتبر دنیا طی سالهای اخیر، به اثرات درمانی، کاربرد، عوارض جانبی، مزیت و عدم مزیت آن و دوزاژ سرترالین در کودکان پرداخته شده است.
الف – سرترالین برای درمان افسردگی و وسواس در کودکان
عمده‌ترین مورد استفاده سرترالین در درمان افسردگی و وسواس میباشد. Tierny مورد کودک و نوجوان ۱۸-۸ ساله که مبتلا به افسردگی اساسی بوده وبرای مدت ۱۰-۲ هفته تحت درمان با سرترالین قرارگرفته بودند را مورد مطالعه قرار داده است. دوز متوسط مصرف شده در این بیماران ۶/۱ میلی‌گرم به ازای کیلوگرم یا ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه بود. وی با استفاده از ابزار سنجش CGI ( Clinical Global Impression ) در ۱۷ مورد بهبود مناسب مشاهده نمود و میانگین در صد کلی بهبودی ۶۵ درصد بود. هرچه میزان سن بالاتر می رفت، میزان بهبودی هم بیشتر شده بود. در۱۶ مورد عوارض جانبی مشاهده گردید. در هشت مورد به علت بروز عوارض شدید، دارو قطع گردیده بود. از این میان هفت مورد عوارض جانبی رفتاری داشتند. عمده عوارض جانبی در طی هفته اوّل درمان مشاهده گردید. همچنین دو بیمار دچار حالت مانیا شدند. در هیچ کدام از بیماران بروز علائم خودکشی یا تهاجم ( Violence ) یا بدتر شدن علائم افسردگی مشاهده نگردید. در یک مطالعه ۱۲ هفته‌ای بر روی ۱۳ نوجوان مبتلا به افسردگی اساسی که توسط McConville و همکارانش انجام شد، کارایی سرترالین در درمان افسردگی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج دلالت برآن داشت که سرترالین باعث کاهش قابل ملاحظه در علائم افسردگی واضطراب در طی ۸-۵ روز اوّل درمان می‌گردد و در عرض ۱۲ هفته بهبودی قابل توجهی را به همراه دارد. پروفایل کلی عوارض جانبی آن پایین بوده (۱۴ درصد) و مطرح گردیده است که همراهی افسردگی با سایر اختلالات روانپزشکی، نتیجه درمان را بدتر نمی‌کند. Alderman ، فارماکوکینتیک، بی‌خطر بودن و کارایی سرترالین در ۶۱ کودک و نوجوان ۱۷-۶ ساله مبتلا به افسردگی اساسی یا وسواس را مورد بررسی قرار داده است. کلیه بیماران یک دوز واحد ابتدایی ۵۰ میلی‌گرم دریافت می‌کردند و پس از یک هفته توقف، دوره پنج هفته‌ای درمان به یکی از دو شکل زیر شروع می‌گردید: ۲۵ میلی‌گرم روزانه و افزایش دوز هر ۲۵ میلی‌گرم به ازای ۴-۳ روز و یا ۵۰ میلی‌گرم روزانه وافزایش ۵۰ میلی‌گرم به ازای هر هفته تا حداکثر ۲۰۰ میلی‌گرم. کلیه بیماران دوزاژ ۵۰ میلی‌گرم اوّلیه و ۶۵ درصد تا دوز ۲۰۰ میلی‌گرم را تحمل نمودند. عمده عوارض جانبی این دارو شامل عوارض گوارشی و شکایات روانی بود وتفاوتی بر اساس سن در این زمینه مشاهده نگردید. در بیماران مبتلا به وسواس، میانگین نمره CY-BOCS ( Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ) از ۲۵ به ۱۳ کاهش و نمره افسردگی ( CGI ) به ۲/۲ (بهبودی زیاد) تقلیل یافته بود. پارامترهای فارماکوکینتیک دارو مشابه بزرگسالان بود. کارایی بالینی سرترالین در هشت نوجوانان مبتلا به وسواس توسط Rodrigues Rmos مورد مطالعه قرار گرفته است. بیماران بین ۱۷-۱۲ سال سن داشتند. دوز اثر به کار رفته بین ۵۰ تا۲۰۰ میلی‌گرم بود ودوز نگهدارنده ۱۵۰-۵۰ میلی‌گرم روزانه. هفت بیمار در عرض ۶ ماه با بهبودی کامل پاسخ دادند و در یک دختر ۱۶ ساله به علت عوارض جانبی غیر قابل تحمل، دارو قطع گردید. شروع بهبودی در هفت مورد فوق قبل از هفته هشتم بود. در این هفت بیمار عوارض ناخواسته نداشتند. نتایج در کسانی که سرترالین به همراه درمان شناختی دریافت کرده بودند، خیلی مناسبتر بود. یک مطالعه ۱۲ هفته‌ای در چند مرکز که به صورت دو سرکور و یا کنترل- پلاسبو صورت گرفت، بی خطر بودن و اثر بخشی سرترالین در ۱۸۷ کودک و نوجوان ۱۷-۶ ساله مبتلا به وسواس مورد بررسی قرار گرفت. به طور مشخص کسانی که سرترالین دریافت نمودند، بهبودی بیشتری نسبت به گروه کنترل نشان دادند (بر اساس معیار CY-BOCS و CGI ). بی‌خوابی، تهوع، بی‌قراری، و لرزش در این گروه (سرترالین) بیشتر بود. در ۱۱ درصد به علت عوارض جانبی گروه سرترالین و ۲ درصد در گروه کنترل درمان قطع گردید، در نهایت نتیجه گرفتند که مصرف سرترالین برای درمان وسواس کودکان و نوجوانان مفید وبی‌خطر است.
ب – استفاده سرترالین در اسیکزوفرنیای کودکان
یکی از راههای غلبه بر علائم منفی در اسیکزوفرنی، استفاده توام نورولپتیک‌های طولانی اثر با ضد افسردگی‌ها است. در یک مطالعه، ۲۰ بیمار نوجوان مبتلا به اسیکزوفرنی طی ۱۲ هفته علاوه بر داروی ضد سایکوز تحت درمان با سرترالین قرار گرفتند. نمرات علائم مثبت و علائم منفی و عوارض اکستراپیرامیدال اندازه‌گیری گردید. نتایج نشان داد که اضافه نمودند سرترالین به درمان، منجر به کاهش قابل ملاحظه در علائم مثبت و منفی شده. ولی باعث افزایش عوارض جانبی نشده است. سرترالین ممکن است بطور غیر مستقیم باعث کاهش فعالیت دوپامینژیک گردد. بر این اساس Thakore به کارایی درمان کمکی سرترالین در درمان اسکیزوفرین مزمن اشاره نموده است. اما مطالعه Lee نتایج متفاوتی را ارائه می‌دهد. او در یک مطالعه کنترل- پلاسبو دو سر کور هشت هفته‌ای ، به این نتیجه رسید که هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای در علائم مثبت و منفی و سایکو پاتولوژی کلی بین دو گروه ( سرترالین+ هالوپریدول و پلاسبو+ هالوپریدول) وجود ندارد. همچنین در زمینه عوارض اکستراپیرامیدال هم بین دو گروه مورد مطالعه او تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
ج- کاربرد سرترالین در سایر اختلالات روانپزشکی کودکان
یک نوجوان ۱۵ ساله مبتلا به سندرم تورت، پس از اینکه درمانهای مختلف برای او امتحان گردید وتاثیری نداشت، سرترالین با دوز روزانه ۷۵ میلی‌گرم همراه با پیموزاید برای وی شروع گردید. در عرض ۱۴ روز، علائم تیک صوتی وتیک حرکتی وافکار وسواسی وی کاهش یافت. دیگران نیز استفاده از سرترالین در درمان سندرم تورت را توصیه نموده‌اند. SSRIs برای درمان اختلالت خوردن ( Eating Disorders ) و چاقی کودکان و نوجوانان توصیه گردیده است . در مطالعه دیگری که اثرات سرترالین در افراد چاق، با یا بدون اختلال خلقی بررسی شده است، در گروهی که سرترالین مصرف می‌کردند نسبت به گروه کنترل، کاهش قابل ملاحظه‌ای در BMI ( Body Mass Index ) مشهود بود. آنها نتیجه گرفتند که توام ساختن سرترالین با رفتار درمانی- شناخت درمانی تاءثیر بیشتری در کاهش وزن دارد. کارایی سرترالین را برای درمان گریه و خنده مرضی Pathological ( Laughing and crying ) مورد بررسی قرار گرفته و بهبودی در وضعیت خواب، خوردن و روابط اجتماعی علاوه بر کاهش علائم گریه وخنده مرضی مشاهده شده است. خشم و به خود آسیب زدن ( self-injury ) از موارد شایع اورژانس در کودکانی است که مبتلا به عقب ماندگی ذهنی و اختلال اوتیسم هستند. سرترالین ممکن است منجر به بهبودی بالینی در این موارد گردد. Hellings سرترالین را برای نه مورد کودک عقب مانده ذهنی که رفتارهای خودآزارانه داشتند، تجویز نموده و به جز در یک مورد که به علت عوارض جانبی مجبور به قطع دارو گردید، در سایر موارد پاسخ بالینی مشهود و عوارض جانبی در این افراد ناچیز بود. دوز ۵۰ میلی‌گرم روزانه سرترالین برای مدت ۶-۴ هفته در ۱۷ کودک و نوجوان مبتلا به سنکوپ نوروکاردیوژنیک مقاوم بکار رفته است. سه بیمار نتوانستند دارو را تحمل کنند. در سایر موارد سرترالین در جلوگیری از حملات افت فشار خون ایستاده و برادی کاردی مفید بود. در پی‌گیری یک ساله این بیماران و در حالیکه سرترالین دریافت می‌کردند، همگی بدون علامت بودند. بعضی سرترالین را در درمان لکنت زبان مفید تشخیص داده‌اند در حالی که دیگران مواردی از لکنت زبان ایجاد شده توسط سرترالین را گزارش نموده‌اند. سرترالین برای درمان تعدادی دیگر از اختلالات روانپزشی کودکان و نوجوانان هم امتحان گردیده است. برای بولیمیای عصبی ( nervosa Bulimia )، اختلال بیش فعالی ، اختلال بعد از استرس (Posttraumatic stress disorder )، ترس اجتماعی، اختلال Feeding ، و برای self-excoriation از سرترالین استفاده شده و نتایج متفاوتی بدست آمده است ولی کارایی آن برای درمان هیچ کدام از اختلالات فوق تائید نشده است.
د- تداخل داروئی سرترالین
سرترالین روی کلیرانس لیتیوم اثر ندارد ولی ممکن است با تداخل فارماکودینامیک منجر به افزایش نتض ناشی از لیتیوم گردد. به طور کلی در به کار بردن سرترالین تواءم با داروهایی، نظیر: لیتیوم، کورتیکواستروئیدها، داروهای ضد دیابت خوراکی و وارفارین باید جانب احتیاط را رعایت کنیم. تداخل دارویی سرترالین نسبت به سایر داروهایی ضد افسردگی کمتر است و اغلب داروها را می‌توان بدون ترس از تداخل دارویی همراه سرترالین تجویز نمود.
هـ – عوارض جانبی سرترالین در کودکان
هیچ گونه عارضه جانبی روی الکتروکاردیوگرام و فشارخون توسط سرترالین گزارش نشده است و همچنین این دارو اثرات آنتی کلی نرژیک ندارد. احتمال بروز اثرات جانبی روی سیستم اعصاب مرکزی و قلبی عروقی بسیار کم است. بطور کلی خطرات این دارو در دوزهای بسیار بالا overdose به مراتب کمتر از ضد افسردگیهای سه حلقوی است. در مطالعه‌ای اثرات جانبی سرترالین را در دو گروه سنی کودکان ۱۲-۶ ساله و نوجوانان ۱۷-۱۳ ساله با هم مقایسه نموده‌اند. نتایج این بررسی نشان داده است که هر دو گروه سنی سرترالین را بخوبی تحمل می‌کنند و از نظر شیوع عوارض جانبی هم بین دو گروه تفاوتی مشاهده نگردیده به جز سوء هاضمه که در کودکان شایع‌تر از نوجوانان بود. معمولاً عوارض خفیف و گذرای دارو با ادامه درمان بر طرف می‌گردد. عوارضی، مانند: خشکی دهان، خواب آلودگی، یبوست، تاری دید، سرگیجه وضعیتی و گیجی در مصرف با سرترالین به مراتب کمتر از آمی تریپ‌تیلین و دزیپرامین میباشد. در بعضی از مطالعات، ۱۴ مورد از عارضه سندرم خارج هرمی ( EPS ) با مصرف سرترالین گزارش گردیده است. در یک گزارش ، بیماری معرفی گردیده است که به دنبال هشت روز مصرف سرترالین دچار کنفوزیون و زمین خوردن‌های مکرر شده بود. در معاینات مشخص گردید که وی دچار هیپوناترمی به علت ترشح نامناسب هورمون آنتی‌دیورتیک ( antidiuretic ) گردیده است و هیچ علت کلاسیک برای این منظور یافت نشده و به دنبال قطع دارو، علائم بالینی اصلاح گردید. لذا توصیه می‌شود که به ویژه در افراد مسن در طی درمان با سرترالین سطح سدیم سرمی کنترل گردد. یک نوجوان ۱۶ ساله که به علت افسردگی تحت درمان ۱۸ ماهه با سرترالین قرار گرفته بود، به علت بی‌خوابی در شب و خواب آلودگی روزانه وفقدان انرژی، از نظر تیروئید بررسی گردید و مشخص شد که سطح T4 پایین‌تر از حدّ نرمال است. باقطع دارو علائم فوق مرتفع شده و T4 به حد نرمال برگشت. در مطالعه‌ای، موردی از مسمویت غیر عمدی با سرترالین در یک کودک گزارش شده است علائمی که در وی یافت شده بود، عبارت بودند از: تاکیکاردی، افزایش فشارخون، توهم، کما، هیپرترمی، لرزش اندام‌ها و فلاشینگ پوست. مجموعه این علائم دلالت بر یک سندم سرتونین می‌کند. قاضی‌الدین یک مورد بروز علائم مانیا را در یک کودک به دنبال مصرف سرترالین گزارش کرده است. این کودک به علت افسردگی مقاوم به سایر داروها تحت درمان با ۲۵ میلی‌گرم روزانه سرترالین قرار گرفته بود. در این مورد چند روز پس از قطع دارو و درمان جانشینی، عارضه دارویی بر طرف گردید. افراد دیگری هم بروز علائم مانیا را در کودکان تحت درمان با سرترالین گزارش کرده‌اند.
مصرف سرترالین در کودکان ونوجوانان مورد بحث است و بعضی از مولفین دلیل ممانعت از مصرف این دارو در کودکان رانبودن تجربیات کافی در این مورد و یا عوارض جانبی آن ذکر می‌کنند. پروفایل فارماکوکینتیک این دارو در کودکان و نوجوانان مشابه برزگسالان است. مطالعات نشان می‌دهند که این دارو می‌تواند به عنوان یکی از درمانهای اساسی درمان افسردگی و وسواس کودکان مطرح باشد . این دارو به لحاظ مصرف فقط یک دوز روزانه، سرعت اثر بخشی بیشتر، عوارض جانبی کمتر، خطر مسمویت کمتر و نداشتن عوارض آنتی کلی نرژیک، می‌تواند به عنوان داروی انتخابی در افسردگی و وسواس کودکان و نوجوانان معرفی گردد. اندیکاسیون آن در اسکیزوفرنی کودکان و نوجوانان به عنوان یک داروی کمکی جای بررسی و تحقیق بیشتر دارد. کارایی SSRIs در سایر اختلالات روانپزشکی کودکان و نوجوانان، نظیر لکنت زبان، بولیمیا، بیش فعلای، PTSD ، و اضطراب اجتماعی به اثبات نرسیده است و تحقیقات بیشتری را می‌طلبد.برای درمان خودآزاری و خشم در کودکان مبتلا به عقب‌ماندگی ذهنی و اوتیسم می‌توان از این دارو استفاده نمود. در مورد مصرف توام این دارو با لیتیوم، کورتیکواستروئیدها، قرص‌های ضد دیابت و وارفارین لازم است با احتیاط بیشتری تجویز گردد. متوسطه نیمه عمر سرترالین ۳۲-۲۶ ساعت است و بنابراین می‌توان یک دوز واحد، صبح یا شب مصرف نمود و در کودکان می‌توان با دوز ۲۵ میلی‌گرم روزانه شروع نموده و سپس هر ۴-۳ روز ۲۵ میلی‌گرم به دوزاژ اضافه نمود. دوز متوسط درمانی در کودکان و نوجوانان ۳-۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم روزانه (حداکثر ۲۰۰ میلی‌گرم) توصیه می‌گردد. عوارض شایع این دارومشابه سایر SSRI است و در کودکان با بزرگسالان تفاوتی ندارد . در کسانی که سابقه اختلال غددی دارند و یا سابقه مانیا یا سابقه فامیلی اختلال دو قطبی دارند، باید سرترالین با احتیاط مصرف و در طی دوره درمان از نظر سدیم سرم وتستهای تیروئید باید کنترل گردد. از مصرف سرترالین در افراد مبتلا اختلال خلقی دو قطبی باید اجتناب نمود با این که در حال حاضر این دارو هنوز جزو فارماکوپه دارویی کشور نمی‌باشد.باتوجه به اینکه در بازار داروئی ایران، در حال حاضرتنها Fluoxetine از گروه داروهای SSRI ، با تولید داخلی موجود میباشد در اینجا به چند مقاله که بین دو داروی فوگزتین و سرترالین مقایسه نموده اشاره می‌شود: در مقایسه بین دو داروی فوق در درمان افسردگی اساسی، سرترالین بر فلوگزتین برتری داشته است در حالیکه میزان تحمل دو دارو تفاوتی نداشت. در کسانی که تحت درمان با فلوگزتین بوده‌اند و به علت عارضه داروئی و عدم تحمل و یا عدم پاسخ مناسب درمانی آن را قطع کرده‌اند، تجویز سرترالین منجر به اثرات درمانی بهتر ولی عوارض جانبی بیشتر گردیده است در یک مطالعه دیگر هیچ تفاوتی از نظر اثر ( Efficacy ) و تحمل (Tolerability ) بین سه داروی فلوگزتین، سرترالین و پاروکستین در درمان افسردگی توأم با اضطراب مشاهده نگردید.
