هاری

۱. تعریف – بیماری هاری یک التهاب حاد مغزی آنسفالیت حاد و تقریباً بدون استثناء کشنده است که با نشانه های احساس دلهره ، سردرد ، تب ، بیقراری و تغییرات مبهم و حسی که اغلب در ناحیه گاز گرفته شده بدن ملموس است ، تظاهر می کند . هیجان و ترس از جریان هوا از نشانه های شایع این بیماری است . نشانه های بیماری به طرف فلج خفیف و ناکامل و یا کامل پیشرفت می کند . انقباض عضلات بلمی به ترس از آب می انجامد ( آب ترسی )و متعاقب آن هذیان گویی و تشنج پیش می آید . مرگ اغلب در اثر فلج دستگاه تنفسی پیش می آید . تشخیص هاری به وسیله آزمایش بافت رنگ آمیزی شده مغز می باشد .
۲. عامل عفونت – ویروس هاری یک رابدو ویروس از جنس لیزا ویروس است .
۳. وقوع – هاری با سالیانه حدود ۲۵ تا ۴۰ هزار مورد مرگ که تقریباًتمام آن در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد ، گسترش جهانی دارد .
هاری بیشتر یک بیماری حیوانی است . کشورهایی که در حال حاضر عاری از هاری حیوانی هستند عبارتند از : استرالیا ، نیوزیلند ، نیوگینه ،ژاپن  ، هاوایی ، تایوان ، اقیانوسیه ، بریتانیا ،ایرلند ، ایسلند ، قسمتهای مرکزی نروژ ، سوئد ، فنلاند ، پرتقال ، یونان و بعضی از جزایر ویست ایندیز و جزایر آتلانتیک . هاری شهری ( هاری سگ ) ، به وسیله سگ منتقل می شود در حالی که هاری روستایی یک بیماری گوشتخواران وحشی و خفاشها است ، که گاهی به مناطق شهری و به سگ ، گربه و یا دامهای اهلی منتقل می شود . در اروپا ، هاری روباه انتشار وسیع داشته است ولی تعداد موارد آن از سال ۱۹۷۸ که واکسیناسیون خوراکی این حیوان شروع شده است رو به کاهش است.
۴. مخزن – بسیاری از حیوانات وحشی خانواده ( سگسانان ) از جمله سگ ، روباه کویوت ، گرگ ، شغال ، اسکونک ، راکون ، مونگوز و سایر حیوانات گازگیرنده مخزن طبیعی این ویروس هستند . در مکزیک و آمریکای جنوبی خفاشهای خونخوار و میوه خوار و حشره خوار نیز آلوده به ویروس هاری وجود دارند . د رایالات متحده آمریکا ، کانادا و اخیراً اروپا خفاشهای حشره خوار آلوده به ویروس یافت می شوند . در کشورهای در حال توسعه هنوز سگ مخزن اصلی ویروس است . خرگوش ، سنجابهای درختی و زمینی و موشهای مختلف نیز به ندرت آلوده می شوند ولی درمان کسانی که ممکن است به وسیله این حیوانات گاز گرفته شوند کمتر ضرورت پیدا می کند .
۵. روش انتقال – بزاق حیوان هار حاوی مقادیر زیادی ویروس است که با بریدگیهای ناشی از گاز و یا خراش وارد بدن میزبان می گردد ( ویروس خیلی به ندرت از طریق بریدگیهای ناشی از طریق مخاط سالم نیز وارد بدن میزبانها می شود ). چون بزاق انسان ممکن است حاوی ویروس باشد بنابراین می توان تصور تنمود که انتقال بیمرای از یک شخص به شخص دیگر از طریق بزاق دهان نیز امکان دارد  ولی هرگز این شکل که از انتقال ویروس گزارش نشده است . ابتلای به هاری در اثر پیوند عضو ( قرنیه از فوت شدگانی که به دلیل یک عارضه تشخیص داده نشده اعصاب  مرکزی فوت کرده اند ) نیز گزارش شده است . انتشار ویروس از طریق هوا در آزمایشگاه و غارهایی که مسکن تعداد بسیار زیادی خفاش بوده است به ندرت گزارش شده است .
۶. دوره کمون – معمولاً بین ۳ تا ۸ هفته است . این مدت ممکن است بر اساس وسعت زخمها ، محل گازگرفتگی در ارتباط با میزان رشته ها و شبکه عصبی محل ، فاصله آنها با مغز ، مقدار ویروس وارده شده ، موانعی مانند البسه و عوامل دیگر به ندرت به کوتاهی سال برسد . دوره کمون طولانی قبل از دوران بلوغ در افراد دیده شده است .  
۷. دوره واگیری – این دوره در سگ  گربه از ۳ تا ۱۰ روز قبل از ظهور نشانه های بالینی شروع و ( به ندرت بیش از ۴ روز ) و در تمام دوران بیماری ادامه دارد .
۸. حساسیت و مقاومت – تمام پستانداران به ویروس هاری حساس هستند و به نظر می رسد که مقدار حساسیت در ارتباط با سوش ویروس باشد . انسان بیشتر از چند گونه حیوان به این ویروس مقاوم است . تقریبآً تنها ۴۰ درصد از ایرانیانی که با حیوانات هار گزیده شده و درمان نشده اند ،  مبتلا به این بیماری شده اند .
۹. کنترل –
۱) ثبت نام و صدور پروانه نگهداری سگ ، واکسیناسیون تمام سگها ، جمع آوری و معدوم کردن حیوانات بی صاحب و ولگرد در کشورهایی که هاری حیوانات به صورت بومی وجود دراد ، ضروری است . تمام گربه ها نیز باید واکسینه شوند مردم و صاحبان حیوانات خانگی باید به لزوم محدود کردن حرکت سگ و گربه آشنا شوند .
مردم باید بدانند که نگهداری حیوانات وحشی به عنوان حیوان خانگی خطرناک است .
۲ ) برنامه دائمی بیماریابی در حیوانات باید در دست اجرا باشد . امکانات آزمایشگاهی برای انجام آزمایش بر روی حیوانات وحشی که انسان و سایر حیوانات را در معرض ابتلا قرار داده اند و همچنین حیوانات اهلی که نشانه های بالینی بیماری را دارند ،باید فراهم گردند . پزشکان ، دامپزشکان و مأموران کنترل حیوانات باید برای آشنایی با بیماری ، معدوم کردن و آزمایش کردن حیواناتی که انسان و حیوانات اهلی را در معرض آلودگی قرار داده اند ،آموزشهای لازم را بگیرند.
۳ ) سگ و گربه ظاهراً سالم که انسان را گاز گرفته باید برای ۱۰ روز نگهداری و تحت نظر باشد ( ممکن است سگ و گربه ناخواسته را بلافاصله کشت و نمونه بافت مغزی آنها را برای تشخیص بیماری با روش فلورسنت  آنتی بادی آزمایش کرد ) ، سگها و گربه هایی که نشانه های بالینی مشکوک دارند باید کشته شده و برای هاری آزمایش شوند . وقتی حیوانی گاز می گیرد اگر مبتلا به هاری باشد معمولاً در مدت ۴ تا ۷ روز نشانه های بیماری را با تهیج شدن ، تغییر در رفتار و یا فلج و بالاخره مرگ نشان خواهد داد . تمام پستانداران وحشی که شخص را گاز می گیرند باید بلافاصله کشته و مغز آنها برای تشخیص هاری آزمایش شود اگر حیوانی که ظاهراً رفتاری عادی دارد و یا یک حیوان با ارزش باغ وحش انسان را گاز گرفت می توان آن شخص را تحت درمان پیشگیری کننده بعد از گازگرفتگی قرار داد و حیوان را معدوم نکرده و برای ۳ تا ۱۲ هفته در قرنطینه تحت نظارت قرار داد .
۴)  سرحیوان مرده ای را که مشکوک به ابتلا به هاری است باید فوراً بدون دستکاری به همراه یخ بسته بندی کرد ( نباید منجمد شود ) و برای تشخیص با روش ایمنوفلورسنت آنتی بادی و در صورت امکان انجام این آزمایش برای جستجوی اجسام نگری و سپس تزریق به موش آزمایشگاهی ، به آزمایشگاه ارسال داشت .
۵) سگ و گربه واکسینه نشده که به وسیله حیوان مسلم هار گزیده شده اند باید بلافاصله معدوم شود و در صورتی که حیوان کشتنی نباشد برای ۶ ماه در محلهای خاص و تأیید شده تحت نظر دامپزشک در قرنطینه نگهداری شده و ۳۰ روز قبل از آزاد شدن واکسینه گردد . در صورتی که این حیوان قبلاً واکسینه شده است باید دوباره او را واکسینه کرده و حداقل برای ۴۵ روز با بستن قلاده حرکتش را محدود کرد .
۶) کسانی که به شدت در خطر ابتلا به بیماری هستند ؛ دامپزشکان ، کارکنان سازمانهای محیط وحش و پارکهای طبیعی در مناطقی که بیماری حیوانی به صورت بومی یا همه گیر شایع است ، کارکنان قرنطینه های سگ ، کارکنان آزمایشگاه ها  عملیات صحرایی که در برنامه های هاری کار می کنند و مسافرینی که در مناطقی بومی توقف طولانی دارند ؛ باید واکسینه گردند .
این واکسن ها را می توان در ۳ نوبت و هر نوبت یک سانتی مترمکعب درون عضله در روزهای صفر ،۲۱ تا ۲۸ تزریق کرد .
اگر خطر ابتلا به بیماری برای افراد واکسینه هنوز وجود داشته باشد می توان هر دو سال یکبار یک واکسن یادآور تزریق نمود و یا سرم افراد با روش خنثی سازی مورد آزمایش قرار گرفته و در صورت کاهش عیار پادتن واکسن یادآور تزریق می شود . اگر کسانی که به مناطق اندمیک هاری سفر می کنند واکسن داخل جلدی گرفته باشند باید حداقل ۳۰ روز بعد از آخرین نوبت تزریق واکسن به مسافرت بروند .
۷) پیشگیری از ابتلا به بیماری هاری بعد از گاز گرفتن حیوان ( پیشگیری یا درمان بعد از گزش ):
الف – درمان محل گاز : مؤثرترین وسیله شستن فوری محل های گاز یا خراش حیوان با آب و صابون و یا مواد پاک کننده دیگر و سپس شستشوی آنها با آب خالص است . زخمها را ، مگر در مواقعی که حفظ زیبایی  و همبستگی بافت ضرورت داشته باشد ، نباید بخیه کرد . در صورتی که بخیه کردن ضروری باشد باید بخیه شل که مانع خروج ترشح خون و ترشحات از داخل زخمها نگردد ، بعد از تزریق سرم حاوی ایمنوگلوبولین اختصاصی هاری به داخل زخم ،زده شود.ب – پیشگیری با ایمنوگلوبین اختصاصی هاری : پیشگیری ایمنوگلوبولینی از هاری در انسان گاز گرفته شده با استفاده هر چه زودتر از تزریق ایمنوگلوبولین انسانی هاری ( HRIG ) بعد از گزش به منظور خنثی کردن ویروس در محل زخم و سپس تزریق واکسن هاری در نقطه دیگری ، به منظور ایجاد مصونیت فعال ، صورت می گیرد .
ج – ایجاد ایمنی فعال با واکسیناسیون : واکسیناسیون با تزریق ۱ سانتی متر مکعب از واکسن ، که ترجیح داده می شود با واکسن دیپلوئید انسان ( یا میمون ) باشد ، در عضله دلتوئید در ۵ نوبت انجام می شود اولین تزریق هر چه زودتر بعد از گزش صورت می گیرد ( اولین تزریق واکسن همزمان با تزریق ایمنوگلوبولین نخواهد بود ) نوبت های بعدی روزهای ۳، ۷ ، ۱۴۵، ۲۸تا ۳۵ بعد از تزریق اول زده می شود .
د – دستور کار عمومی برای پیشگیری از بیماری در شرایط مختلف به شرح زیر است : اگر حیوان بدون آنکه تحریک شده حمله و یا گاز گرفته و فرار کرده و هاری نزد آن نوع حیوان در منطقه شایع است باید برنامه تزریق سرم ایمنوگلوبین ایمن و واکسیناسیون اجرا شود . گاز حیوان گوشتخوار وحشی و خفاشها تا وقتی آزمایشگاه عدم ابتلای آنها را به هاری تأیید نکرده است به عنوان گازگرفتگی هاری محسوب می شود . اگر حیوان فرار نکرده و در دسترس است ممکن است او را بلافاصله کشت ( با اجازه صاحب حیوان و مقامات بهداشتی محل و مغزش را برای تصمیم گیری در مورد درمان شخص گاز گرفته شده آزمایش کرد . تصمیم برای تجویز سرم و واکسن ، بلافاصله بعد از آنکه شخص به وسیله سگ یا گربه گاز گرفته شده و یا در مدتی که حیوان تحت نظر است ، باید بر مبنای رفتار حیوان ، وجود هاری در منطقه و چگونگی زخمهای وارد شده به بدن اتخاذ شود .
هـ ) بالاخره درمان شخص گاز گرفته شده باید شامل  نکات زیر باشد .
     بلافاصله زخم را تمیز کرده و شستشو نمایید . ( کمکهای اولیه )
     شستشو و نظافت زخم را زیر نظارت پزشک کامل کنید .
     استفاده از ایمنوگلوبولین اختصاصی هاری و واکسیناسیون را طبق دستور کار داده شده اجرا کنید .
     در صورت نیاز ، درمان عفونتهای باکتریایی و تزریق واکسن کزاز را انجام دهید .
    زخمها را مگر آنکه اجتناب ناپذیر باشد ، بخیه نزده و نبندید .
کنترل بیماران ، تماسها و محیط :
۱) گزارش به مقامهای بهداشتی محل۲ ) جداسازی بیمار : در تمام دت طول بیماری جداکردن بیمار از نظر جلوگیری از انتشار ترشحات تنفسی ضروری است .
۳) گندزدایی همزمان : بزاق و اشیایی که به آن آلوده شده اند گندزدایی می گردند . گرچه تا کنون انتقال ویروس هاری از بیماران به کسانی که از او پرستاری می کنند گزارش نشده است ولی باید احتمال خطر انتقال از طریق بزاق آلوده را به آنها گوشزد کرده و توصیه نمود که به هنگام کار کردن با بیماران از دستکش های لاستیکی ، روپوشهای محافظ و وسایلی که در مقابله سرفه مستقیم بیمار به صورتشان آنها را محافظت می کند ، استفاده کنند .
۴) قرنطینه ندارد .
۵ ) مصون سازی تماسها : تماسهایی که زخم باز دارند و یا مخاطهای آنها در معرض بزاق بیمار قرار گرفته است باید تحت درمان ضد هاری قرار گیرند .
۶ ) تحقیق از تماسها و منبع عفونت : حیوان هار و سایر افراد و حیواناتی که به وسیله او گاز گرفته شده اند را باید جستجو کرد .
۷ ) درمان احتصاصی : بیمار مبتلا به هاری را باید تحت مراقبتهای مخصوص پزشکی قرار داد .